姓名

性别

政治面貌

学号

民族

处分文号

学院

班级

联系方式

处分类型

□ 警告       □ 严重警告       □ 记过       □ 留校察看

处分期限

年     月     日 至     年     月     日

处分事由

受处分后

表现及

解除处分

申请

申请人签名：

年   月   日

辅导员

评价

及建议

签名：                    

                                       年    月   日

学院

意见

经审核，该生申请材料属实，符合《安徽工业大学学生违纪处分办法》解除条件。经20  年  月   日党政联席会议研究决定，同意该同学申请，建议学校解除其处分。

签章：                    

年   月   日

职能

部门

意见

签章：                    

年   月   日

学校

意见

签章：                    

年   月   日